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無洗米専門店 米工房淡路屋 ＜先割＞注文書
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①お客様のおところ、おなまえなど必須事項を入力してください。
郵便番号
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おところ
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*お届け先が異なる場合はこのページ下欄に記入してください。*
おなまえ
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電話番号
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MAIL
（必須）
②ご希望の商品をお選び下さい。
(※複数の商品を選択できます）
２kg×１袋 ￥１,２８０
２kg×１袋 ￥１,０８０
２kg×１袋 ￥１,１２０
２kg×２袋 ￥２,５６０
２kg×２袋 ￥２,１６０
２kg×２袋 ￥２,２４０
５kg×１袋 ￥２,３００
５kg×１袋 ￥３,２００
５kg×１袋 ￥２,７００
５kg×１袋 ￥２,８００
５kg×２袋 ￥４,６００
５kg×２袋 ￥６,４００
５kg×２袋 ￥５,４００
５kg×２袋 ￥５,６００
お振込金額：
(送料(￥５００)込み)
※ 振込手数料はお客様負担でお願いいたします。
③配達時間を指定して下さい。
午前中
１２～１６時
１６～１９時
１９～２２時
希望無し
④お支払に関する確認事項
今回ご利用いただきましたのは＜先割＞サービスパックです。
商品注文後、代金を銀行に振込んでください
商品注文のメールをいただいても、ご入金がない場合があります。
その場合、注文のメールから２週間を過ぎて、ご入金がない場合は
自動的に注文をキャンセルさせていただきますので、ご了承ください。
銀 行 名
りそな銀行 住吉支店 我孫子道（出）
科 目
普通
口座番号
1432581
名 義
無洗米専門店米工房 笹田武男
＠
金 額
お買い上げ合計金額
※銀行振込手数料はお客様負担でお願いします。
⑤その他のご要望がありましたら、こちらに記入してください。(空欄可)
※お届け先が異なる場合はここにお届け先のおところ、おなまえ、電話番号を記入してください。
電話にてご注文ください。電話06-6671-7606まで。